Trastornos funcionales digestivos
Son denominados así a un grupo de enfermedades gastrointestinales cuyos síntomas son totalmente inespecíficos, mas o menos relacionados con el segmento comprometido, y a la ausencia de anormalidad orgánica o bioquímica demostrable, por los métodos de diagnostico habituales.
Si tomamos en cuenta que las principales causas de consulta en la medicina general ocupan el 12 a 20 %, que en la medicina institucional ocupan la tercera causa de consulta después de la diabetes Mellitas y la Hipertensión arterial, que a nivel mundial ocupan un 15 a 20 % como causa de consulta, y a nivel de especialidad el 40 al 45 %. Esto traducido en dinero constituye una enorme derrama económica para las instituciones y una causa importante de ausentismo laboral, en detrimento de la economía de las instituciones de salud que anualmente se elaboran 2.2 millones de prescripciones medicas secundarias a 3 millones de consultas en promedio. En México los estudios publicados establecen una prevalecía del 18 %.
Se dividen en 3 grandes grupos, el llamado síndrome de intestino irritable SII, la dispepsia pseudos ulcerosa y el dolor torácico funcional, son los TRANSTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS (TFD), mas frecuentes, siendo objeto de numerosas consultas, opinión de múltiples médicos, varios esquemas de tratamiento y gastos en estudios de laboratorio y gabinete para demostrar finalmente que el paciente no tiene una causa orgánica a su problema.
Lo anterior desde el punto de vista gastroenterologico, pero desde el punto de vista general, LOS TRANSTORNOS FUNCIONALES pertenecen a un grupo grande de enfermedades en las cuales la causa definitiva del porque se presentan NO SE CONOCE, y a este grupo pertenecen problemas como la fibromialgia, dolor pélvico, el síndrome de fatiga crónica y la cefalea funcional.
TENGO DOLOR Y ME DICEN QUE TODO ESTA NORMAL
Desde 1818 Powel fue el primero en establecer los síntomas cardinales del síndrome de intestino irritable SII, estableciendo el dolor abdominal, alteraciones en la digestión y la flatulencia.
Manning en 1978 postula una serie de signos y síntomas y los agrupo en un síndrome denominado COLON IRRITABLE.
En 1988 en el que el profesor Aldo Torsoli, en la capital de Italia, reúne a un grupo de expertos, para alcanzar PUNTOS COINCIDENTES en la explicación de estas alteraciones y los denomino CRITERIOS DE ROMA, en 1992 se publica la segunda edición de estos criterios y en mayo del 2006 en el marco de la semana de enfermedades digestivas llevada a cabo en los Ángeles California, aparece la nueva modificación llamada Roma III. En la que se define al SII como el DOLOR O MALESTAR ABDOMINAL MAL LOCALIZADO, CON SITIOS CAMBIANTES RECURRENTE DURANTE POR LO MENOS 3 DIAS AL MES, Y EN LOS ULTIMOS 3 MESES.
Y que se asocia con 2 o más de los siguientes datos:
1.- Mejoría de los síntomas. Al evacuar el intestino.
2.- Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones. Más de 3 al día o menos de 3 por semana.
3.- Inicio asociado con un cambio en la forma o apariencia de las evacuaciones. Desde sólidas, adelgazadas, burbujas u acuosas.
Para ello ha sido necesario ENTENDER conceptos de sensibilidad visceral, eje CEREBRO INTESTINO, fenómenos de movilidad alterada, y que estos a su vez SON MODIFICADOS, por el estado psicológico del paciente y el ambiente sociocultural.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Para finales de los noventa E. Mayer propuso un modelo multicomponente para explicar la fisiopatología de los TFD. Dicho modelo combina alteraciones afectivas, cognitivas, conductuales y fisiológicas.
Entre los factores fisiológicos se incluyen las alteraciones en la regulación autonómica del tracto gastrointestinal y en la hipersensibilidad de las vísceras.
Qué es la sensibilidad? Es un término de significado amplio que se usa para decir que uno experimenta de manera consciente estímulos viscerales, tales como distensión, ruidos intestinales o dolor.
Hipersensibilidad? Se refiere a la percepción incrementada de los estímulos viscerales. O a una respuesta NEURAL EXCESIVA. Que en la mayoría de los casos no corresponde al grado del dolor.
Hiperalgesia? Aumento en la percepción del dolor de mayor intensidad y duración de lo normal.
Alodinia? Cambio en la percepción dolorosa de un estimulo que normalmente no causa dolor.
Cómo explicar la fisiopatología de los problemas funcionales digestivos?
El dolor visceral es la forma más frecuente de dolor producida por la enfermedad, y la causa más común por la que consulta el paciente.
Los principales factores fisiopatologicos, relacionados son. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD, HIPERSENSIBILIDAD VISCERAL, ALTERACIONES SECRETORAS, ENDOCFRINAS Y PRODUCCIÓN DE GAS.
No se sabe si la hipersensibilidad visceral, que es el marcador de los trastornos funcionales digestivos sea secundaria a:
1.- Una transmisión de señales sensoriales aberrantes al cerebro.
2.- Señales sensoriales normales que son interpretadas inapropiadamente por el cerebro.
3.- O ambas.
El intestino tiene mecano, quimio y termo receptores, cada uno de estos receptores capta un estimulo que viaja a través de una red nerviosa y manda una señal que se registra en el cerebro.
HE AHÍ LA EXPLICACIÓN EN LAS VARIABLES.
A veces me encuentro estreñida, otras con diarrea, otras con distensión y a veces curso con todas.
Entre los mediadores más importantes se encuentra la 5 hidroxitriptamina mejor conocida como SEROTONINA, la cual se localiza en el 95% del tubo digestivo y es liberada a la luz intestinal por factores variables.
El conocimiento de AREAS DEL CEREBRO ESPECIFICAS que responden a estímulos ya comentados, hacen que se libere menor o mayor cantidad de SEROTONINA, lo que se traduce por cambios en los movimientos intestinales, ACELERANDO O DESACELERANDO EL MOVIMIENTO y a esto se le conoce como neurogastro-enterologia.
Otro punto importante en la EXPLICACION DEL DOLOR INTESTINAL es el papel del calcio, la entrada del calcio a las células del músculo liso intestinal es la principal vía para iniciar la actividad contráctil. El mecanismo fisiopatologico en la hipersensibilidad visceral es un proceso calcio dependiente, de ahí que otras de las variantes en el tratamiento es utilizar MEDICAMENTOS QUE BLOQUEEN LA ENTRADA DE CALCIO Y ASÍ BLOQUEAR LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO LISO Y EVITAR EL DOLOR.
El comportamiento CRóNICO del padecimiento, causa MALESTAR Y ANGUSTIA en el paciente, pensando que pudiese tener un proceso maligno, lo que hace que estos ejes cerebrales se estimulen más y se crea un círculo vicioso.
Como diagnosticar problemas funcionales digestivos
Algoritmo del síndrome de intestino irritable.
Lo mas importante en el diagnostico de estos problemas es MANTENER UNA ESTRECHA RELACION CON EL PACIENTE, BASADO EN HECHOS FIRMES, EXPLICANDO EL ORIGEN DE SU PROBLEMA, LOS ALCANCES REALES EN EL TRATAMIENTO Y EL COMPORTAMIENTO CRONICO DEL MISMO.
Esto hace que el paciente se evite gastos innecesarios y comprenda que su problema no lo llevara a mayores complicaciones.
La exploración completa del paciente, con mayor interés en el abdomen, tratando de eliminar otras causas de patología digestiva que pudiesen confundir el diagnostico.
La solicitud de estudios tales como coproparasitoscópicos, sangre oculta en heces en al menos 3 determinaciones, biometría hematica, en pacientes menores de 50 años, de ser negativos el tratamiento será conservador. Esto en caso de que los síntomas predominantes incluyan al colon, de involucrar al tubo digestivo superior el estudio a seguir será clínico y medico.
En caso de evento BRUSCO DE INICIO, CAMBIOS SUBITOS EN LA DEFECACIÓN, DOLOR DE COMPORTAMIENTO AGUDO, PERDIDA DE PESO, ANEMIA, SANGRE OCULTA EN HECES, ó DATOS POSITIVOS EN LA EXPLORACIÓN DE ABDOMEN EL ESTUDIO A REALIZAR SERA COLONOSCOPIA. La endoscopia se realizará cuando se encuentra dificultad súbita para deglutir, o progresión gradual a sentirse lleno o falla a tratamientos médicos.
Actualmente el método mas utilizado para medir la sensación visceral es el BAROSTATO, un equipo de distensión computarizado, que permite estudiar el componente del tono visceral, que no puede ser evaluado ni por manometria o electro miografia. Este equipo a través de un sistema de inyección- aspiración de aire mantiene una presión constante dentro de un balón, DENTRO DEL INTESTINO. De esta manera al haber un cambio en la presión del intestino el aparato DISMINUYE ó AUMENTA LA PRESIÓN DEL AIRE DEL BALÓN REGISTRANDOSE UN CAMBIO en un papel lo que oriente a diversos tipos de diagnostico.
Desgraciadamente este tipo de aparatos solo están en UNIDADES de fisiología intestinal, en la Cd. de México solo lo tienen en el instituto de Ciencia Medicas Salvador Subirán o en el hospital de especialidades de Medica Sur ambos en la Cd. de México.
Ya en estudios muy sofisticados en laboratorios de fisiología intestinal como los mencionados en los hospitales anteriores, la utilidad para demostrar la zona especifica del cerebro que responde al estimulo de distensión abdominal, permite sacar imágenes hermosas.
El dolor torácico retroesternal que no es debido a patología coronaria, pleuropulmonar o inflamatorio del esófago es un problema clínico frecuente, en Estados Unidos tiene una prevalecía del 13.6% mas de la mitad de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias por dolor torácico, tienen estudios negativos para problema isquémico.
Desafortunadamente estos pacientes son enviados sin diagnostico especifico a sus domicilios, en algunos casos se les realiza endoscopia, pero el problema se complica aun mas cuando NO HAY EVIDENCIA DE ESOFAGITIS en el estudio endoscopico, por lo que se obligaría a realizar manometria y ph metria para poder definir problemas motores, 30% de los casos o problemas funcionales, como la hipersensibilidad esofágica, lo que implicaría un tratamiento diferente.
TRATAMIENTO
En general el paciente con trastornos funcionales digestivos, es un paciente que ya ha visitado a varios médicos y que ha recibido múltiples medicamentos, por lo que el tratar de ganar su confianza será un punto fundamental en la relación con el. Escuchar sus preocupaciones e identificar el tipo de personalidad, el grado de estrés, de ansiedad o depresión, marcaran sin duda una mejor evolución en su enfermedad.
La prevalecía de alteraciones psiquiatritas en centros de tercer nivel en centros de alta especialidad van entre un 40 y 90 % en grados variables.
En las visitas subsecuentes, que deberán ser lo mas espaciadas posibles ya que si crea una dependencia psicológica con el medico, nada conveniente para la resolución del caso, es FUNDAMENTAL CORROBORAR QUE EL PACIENTE HA ENTENDIDO LAS CAUSAS DEL PROBLEMA Y SU COMPORTAMIENTO CRÓNICO; ASI COMO SU PROBABILIDAD DE REINCIDENCIA; MUY COMUNES EN EL PADECIMIENTO. Elemento fundamental para la evolución a largo plazo y situación compleja, muchas veces por la IDIOSINCRACIA DEL PACIENTE.
FIBRA DIETÉTICA
Es fundamental modificar el estilo de dieta, ILUSTRANDO al paciente a probar diferentes tipos de fibras en una situación de prueba y error, tratando de tener la PACIENCIA para lograr encontrar su alimentación conveniente. Sabemos que hay alimentos productores de gas; tales como el fríjol, col, coliflor, brócoli, lentejas, col de Bruselas, carbohidratos pobremente absorbibles, como fructuosa y sorbitol o los que contienen lactosa, por lo tanto se deberá de interrogar intencionadamente para tratar de eliminarlos.
El objetivo fundamental de la dieta es evitar la fermentación bacteriana por ello se recomiendan fibras de gran volumen que eviten al máximo la misma, aunque no hay fundamentos científicos que apoyen lo anterior.
En el arsenal medico se deberá tratar de ir al síntoma o signo predominante EVENTO EXTRAORDINARIAMENTE COMPLEJO, tal como lo demuestran estudios de consenso reciente. Por lo que no será motivo de discusión en este articulo.
Finalmente quisiera dedicar estas últimas líneas al papel de los antidepresivos, por sus efectos anticolinergicos y analgésicos viscerales, así como su efecto en los receptores de serótina, disminuyendo considerablemente el dolor y mejorando los cuadros depresivos. Así como la respuesta de distintas zonas del cerebro, que sabemos que se encuentran sobreexpuestas en estos pacientes.
El manejo actúalo de los trastornos funcionales digestivos, va mas allá de los medicamentos utilizados. Es fundamental trabajar en la educación del enfermo, con relación a sus alimentos y su actividad física; brindarle seguridad y co9nfianza, calmar sus temores y aclararle sus dudas, todo ello será IMPOSIBLE si no se tiene una correcta relación medico paciente que brinde CERTEZA y de soporte psicológico a nuestros enfermos.
BIBLIOGRAFIA
1.- Progresos en Gastroenterología. ED. Masson.
2.- Conceptos Emergentes en Gastroenterología y Hepatología.
3.- Monografía de Producto Alivian Duo. Altana Pharma.
4.- Monografía de Producto Zelmac Novartis.
5.- Algoritmos en Gastroenterología. ED. Alfil.
6.- Dispepsia Funcional, Asociación Española de Gastroenterología.
7.- Hipersensibilidad Visceral, Artículos de Revisión.
SEMBLANZA
Dr. Fernando Longueira Rosales.
º Curso la Carrera de Medicina en la Universidad Autónoma de Aguascalientes (1983-1989).
º Realizo su internado de pregrado en el Hospital Hidalgo de esta ciudad de Aguascalientes.
º Hizo sus estudios de postgrado en la Cd. de México Hospital de Especialidades del Centro Medico La Raza, realizando la especialidad de Gastroenterología y de Endoscopia Gastrointestinal en Hospitales del ISSSTE y Centro Médico Nacional.
º Actualmente es el jefe del servicio de endoscopia del Hospital Central Médico Quirúrgica y del Hospital Star Médica.
º Es colaborador de esta revista Sanísimo desde febrero del 2001.
